STRATEGIE OPERATIVE

MODELLO ORGANIZZATIVO

La nostra U.O.C. si occupa della valutazione diagnostica e del trattamento delle AOCP.

Gli arti inferiori vengono irrorati da un albero arterioso composto dall’aorta addominale e, da ciascun lato, dalle arterie iliache, che originano dalla biforcazione aortica, dalle arterie femorali, che rappresentano la prosecuzione delle iliache all’inguine ed alla coscia, dall’arteria poplitea, che decorre dietro il ginocchio continuando idealmente il decorso dell’arteria femorale, e dalle arterie di gamba, nelle quali l’arteria poplitea si suddivide. L’aterosclerosi è la causa principale di lesioni ostruttive, complete o parziali (ossia inducente un restringimento o stenosi), a carico di uno o più vasi dell’albero arterioso degli arti inferiori responsabili di un’insieme di quadri clinici, genericamente definito arteriopatia ostruttiva cronica periferica degli arti inferiori o, in gergo, AOCP (acronimo della precedente definizione). Si tratta di malattie caratterizzate da uno stato di insufficienza dell’apporto di sangue arterioso ai tessuti periferici (ischemia della pelle e dei muscoli degli arti inferiori), che impiega tempi generalmente lunghi per instaurarsi e provoca effetti persistenti (ischemia cronica).

Le AOCP si differenziano pertanto dalle ischemie acute, nelle quali avviene invece un’improvvisa e brutale cessazione dell’irrorazione arteriosa periferica, che impone, ai fini del salvataggio dell’arto colpito, un intervento chirurgico urgente. Ciò nonostante le AOCP rappresentano una malattia non meno grave ed insidiosa dell’ischemia acuta, la cui evoluzione naturale consiste nel graduale peggioramento dei sintomi iniziali, sino alla perdita d’arto e, in alcuni casi, al decesso del paziente.

Complessivamente questa malattia coinvolge un’ampia fascia di popolazione; si stima infatti che ne sia affetto sino al 2% dei soggetti di età inferiore ai 40 anni, sino al 7% dei soggetti di età inferiore ai 60 anni, il 10-20% dei soggetti con età tra i 60 ed i 70 anni e oltre il 20% dei soggetti di età superiore ai 70 anni.

In base alla rapidità di sviluppo delle lesione aterosclerotiche ed alla loro estensione, il nostro organismo è in grado di offrire un compenso spontaneo alle stenosi o alle ostruzioni mediante l’accrescimento (ipertrofia) di vasi, detti circolo collaterale, capaci di creare bypass spontanei tra i segmenti arteriosi situati prima della stenosi o dell’ostruzione, e quelli posti dopo ( a valle).

Grazie al circolo collaterale alcune lesioni arteriose possono risultare totalmente asintomatiche, cioè non associate a disturbi.

Agli inizi del secolo Leriche e Fontaine hanno classificato le AOCP in 4 stadi a seconda dei quadri clinici che sviluppano.

Il I stadio corrisponde alle lesioni asintomatiche; il II stadio rimanda alla claudicatio intermittens (dolore crampiforme muscolare alla deambulazione) ed è diviso nelle sottoclassi IIA e IIB a seconda dell’autonomia di marcia libera da dolore (Stadio IIA: Intervallo libero di marcia > 150 metri – Stadio IIB: Intervallo libero di marcia < 150 metri); il III stadio è relativo al dolore a riposo; il IV stadio si riferisce alla morte (necrosi) dei tessuti, quali l’ulcera e la gangrena.

La claudicatio intermittens è il sintomo più comune. Si tratta di dolori crampiformi, localizzati, a seconda del livello e dell’estensione delle lesioni arteriose, a carico del polpaccio, della coscia ed eventualmente anche del gluteo.

Tale sintomo viene evocato dalla deambulazione, dopo percorsi stereotipati in quanto a distanza. L’autonomia di marcia, libera da dolore ischemico, prende il nome di intervallo libero. Il dolore crampiforme regredisce spontaneamente dopo un certo intervallo di tempo durante il quale il paziente rimane fermo in piedi, detto tempo di recupero. A causa dell’esigenza di fermate “obbligate” dopo determinate percorrenze, nell’attesa che il dolore crampiforme si risolva, i pazienti spesso si soffermano dinanzi a vetrine. Per tale ragione, questo stadio è anche definito malattia delle vetrine. La causa della claudicatio intermittens è correlata al fatto che la discrepanza tra le richieste di ossigenazione muscolare e l’effettiva quantità di sangue che raggiunge i muscoli, è presente solo quando le richieste di ossigeno e nutrienti, veicolati dal sangue arterioso, aumentano per effetto del lavoro muscolare, indotto dalla marcia.

Il III stadio rappresenta una fase più grave della malattia, nella quale le lesioni arteriose sono avanzate al punto tale da indurre uno stato di ossigenazione insufficiente anche a riposo. Per questa ragione i pazienti soffrono di dolore cronico a riposo a carico di un arto, con localizzazione alle dita, al piede o anche alla gamba. Il dolore spesso assume carattere tenebrante e risulta ribelle alla somministrazione dei comuni analgesici, con necessità di assunzione di morfina o di suoi derivati. La natura del dolore, la sua persistenza, gli effetti dei farmaci somministrati e della mancanza di riposo notturno, creano spesso turbe della personalità. Nel contempo le sostanze tossiche prodotte dai tessuti ischemici periferici compromettono gradualmente la funzionalità di organi quali il cuore ed i reni, inducendo uno stato infiammatorio sistemico che conduce allo sviluppo di complicanze anche letali, come l’infarto del miocardio. E’ importante ricordare che l’aterosclerosi è una malattia sistemica e che alle lesioni a carico delle arterie che nutrono gli arti inferiori, sovente se ne associano altre a carico delle coronarie (arterie del cuore).

Il IV stadio dipende da una forma ancora più grave della malattia nella quale, l’ischemia periferica supera ogni possibilità di compenso da parte del circolo collaterale con necrosi (morte e distruzione cellulare) di un territorio tissutale più o meno ampio. Gli equivalenti clinici sono le ulcere trofiche ischemiche e la gangrena, nelle forme secca ed umida, quest’ultima dovuta al sovrapporsi di infezioni batteriche con putrescenza.

La gravità della malattia agli stadi III e IV è suggerita anche dalla suggestiva definizione fornita a queste forme, ossia ischemia critica.

Un accenno merita anche l’arteriopatia diabetica, responsabile della condizione nota come piede diabetico, nella quale al danno a carico delle arterie di grosso-medio calibro si associa quello del micro-circolo (vasi di distribuzione tissutale) con lesioni necrotiche generalmente umide, associate ad alterazioni dei nervi periferici e deformazioni ossee.

ICONOGRAFIA