SISTEMA DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Il tema della gestione del Rischio Clinico e la diminuzione dell’errore in Medicina, si pongono come argomenti di rilevante importanza e viene ritenuto strategico dalla nostra Azienda collocandosi più in generale nel tema generale della Qualità e della valutazione dell’esito di cura. E’ pertanto fondamentale sia porre in atto una serie di provvedimenti che abbassino la probabilità che alcuni eventi accadano sia attivare dei meccanismi in grado di arginare le conseguenze negative degli eventi verificatisi.

In collaborazione con l’Unità di Gestione del Rischio (UGR) – così definita dal Ministero - composta da: Affari Generali e Legali, Direzione Sanitaria, Controllo di Gestione, Medicina Legale, Farmacia, Ufficio Qualità, Accreditamento e Relazioni con il Pubblico, la nostra U.O. ha condotto uno Studio tendente ad evidenziare i possibili errori.
All’interno dell’ Unità Operativa di Chirurgia Vascolare, sono stati nominati dei gruppi multidisciplinari costituiti da Medici, Coordinatori Infermieristici, Infermieri, O.T.A., ecc…in modo tale da garantire la presenza di tutti gli attori del processo assistenziale.
Tutto il personale ha partecipato ad uno specifico corso di formazione, realizzato quasi ad personam da parte dell’Unità Operativa Ufficio Qualità, Accreditamento e Relazioni con il Pubblico, che aveva tra l’altro il compito di coordinamento del progetto.
Il progetto si è svolto in due fasi; durante la prima, definita “analisi reattiva”, si è cercato di studiare a posteriori gli incidenti, individuandone le cause che hanno permesso il loro verificarsi utilizzando in particolare l’Incident Reporting attraverso la raccolta di schede di segnalazione di potenziali errori, l’analisi di cartelle cliniche aperte e chiuse, l’analisi di gruppo multidisciplinare in reparto, l’analisi dei processi e la valutazione del carico assistenziale quotidiano.
I dati così rilevati sono stati analizzati tramite due metodologie riconosciute a livello internazionale e citate dal Decreto Ministeriale del Ministero della Salute:
la Failure Mode and Effects Analisys (F.M.E.A) e la Root Causes Analisys (R.C.A)
Nella seconda fase: “analisi proattiva” sui dati ottenuti è stata quindi calcolata la “probabilità di occorrenza” dell’errore espressa in percentuale per permettere un confronto diretto tra le due Unità Operative coinvolte. La percentuale è stata correlata alla gravità del danno provocato dall’evento avverso ed inserita nel percorso assistenziale in base alla suddetta scomposizione dei processi.
In tal modo è stato possibile non solo correlare la frequenza dell’evento avverso alla gravità del danno provocato ma anche dare una giusta collocazione dell’evento all’interno del percorso assistenziale del paziente.

Si è cercato di promuovere all’interno della nostra UO la cultura dell’”imparare dall’errore” e di farla vivere come strategia vincente e coerente all’interno di una moderna interpretazione del percorso di certificazione UNI Iso 9001:2000 che si prevede di concludere entro Dicembre 2006.