TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA TORACO-ADDOMINALE

Nel scegliere la condotta terapeutica opportuna per il trattamento degli aneurismi dell’aorta toraco-addominale ci basiamo sulle condizioni generali del paziente e sul conseguente rischio chirurgico, affrontando tale patologia sia con chirurgia aperta sia con tecnica ibrida.

La chirurgia aperta dell’aorta toraco-addominale richiede, in anestesia generale ed intubazione bronchiale selettiva(strategia tecnica che consente al paziente di poter ricevere ossigeno ad un polmone e di escludere il controlaterale dalla ventilazione), l’apertura simultanea del torace, con una toracotomia sinistra (apertura del torace di sinistra in spazi delimitati tra le costole), e dell’addome, con una laparotomia para-mediana sinistra (apertura dell’addome con un incisione parallela e poco a sinistra all’ombelico) e la sezione del diaframma , (struttura muscolare che divide la cavità toracica da quella addominale e che consente la meccanica respiratoria inspiratoria ) che eseguiamo in modo parziale, onde limitare le ripercussioni sulla funzionalità respiratoria post-operatoria. Il polmone sinistro viene momentaneamente escluso dalla ventilazione. Preparata l’aorta, a seconda dell’estensione dell’aneurisma ricorriamo o meno ad un supporto esterno di circolo tramite circolazione extra-corporea (CEC). In tutti i casi effettuiamo una protezione d’organo. Più precisamente, in presenza di aneurismi di tipo I o II, installiamo una CEC tra l’arteria e la vena femorale di sinistra impiegando circuiti pre-eparinati, un ossigenatore particolare ed una pompa centrifuga, senza reservoir (MECC system), oppure, impiegando lo stesso dispositivo senza ossigenatore, tra la vena polmonare e l’arteria femorale di sinistra. L’impiego del dispositivo MECC (Minimal Extra-Corporeal Circulation) offre grandi vantaggi rispetto ai dispositivi di CEC di vecchia generazione, consistenti in un minore danno cellulare (soprattutto a carico di globuli rossi e piastrine), una minore risposta infiammatoria e la possibilità di diminuire la quantità di eparina somministrata durante l’intervento, con riduzione del rischio di sanguinamento peri-operatorio. Negli aneurismi di tipo III, a seconda dei casi, o installiamo una MECC femoro-femorale o effettuiamo una perfusione selettiva delle arterie renali con soluzione cristalloide fredda, in modo da preservare il rene dall’ischemia da clampaggio. In caso di MECC per gli aneurismi di tipo I, II e III utilizziamo inoltre una derivazione della linea arteriosa del sistema che termina con cateteri multipli, per garantire ai visceri l’adeguato apporto di sangue durante il clampaggio aortico. Negli aneurismi di tipo IV realizziamo una protezione renale con soluzione cristalloide fredda, senza ricorrere a supporti extra-corporei di circolo.

Nel paziente in cui la toracotomia sia contro-indicata, trattiamo l’aneurisma toraco-addominale avvalendoci della tecnica ibrida, che consta di due interventi chirurgici. In un primo tempo, apriamo l’addome e realizziamo un bypass dall’arteria iliaca a tutti i vasi del circolo splancnico/viscerale, ossia il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore e le due arterie renali, andando a legarne le rispettive origini dall’aorta. A distanza di qualche giorno, tramite una piccola incisione inguinale, inseriamo una serie di endoprotesi all’interno dell’aorta, in modo da escluderne l’aneurisma.

Nel trattamento degli aneurismi dell’aorta toraco-addominale il rischio di complicanze midollari (paralisi degli arti inferiori) aumenta significativamente rispetto agli aneurismi della sola aorta toracica, raggiungendo il 15% dei casi nella forma più grave della malattia, rappresentata dal tipo II, nonostante la circolazione extra-corporea, il monitoraggio della pressione liquorale ed il drenaggio liquido cefalo-rachidiano contenuto all’interno delle membrane che avvolgono il midollo spinale), che pratichiamo di routine sia nel trattamento aperto tradizionale che in quello ibrido allo scopo di diminuire la sofferenza del midollo spinale e i rischi di paralisi degli arti inferiori.

ICONOGRAFIA

Trattamento chirurgico

Isolamento, Incisione, Resezione dell’aneurisma e Sostituzione con protesi sintetica

Trattamento combinato chirurgico-endovascolare degli aneurismi toraco-addominali

Endoprotesi fenestrata