TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE.

L’aneurisma dell’aorta addominale è una delle patologie che trattiamo con maggiore frequenza, sia per via chirurgica tradizionale, sia con tecnica laparoscopica, sia per via endovascolare, rispettando in tutti i casi il criterio della mini-invasività. Si tratta di un approccio a questa malattia di nuova concezione, nel quale, oltre alla limitazione dell’invasività chirurgica, viene data grande importanza all’alleggerimento del trauma fisico e psicologico del paziente, grazie ad una gestione integrata e globale del malato ad opera di Anestesisti e personale infermieristico e fisiatrico appositamente formati. Ciò permette, in ogni caso, la riduzione dell’ampiezza delle incisioni chirurgiche, la mobilizzazione precoce nel peri-operatorio, la ripresa precoce dell’alimentazione e la dimissione del paziente 4 o 5 giorni dopo l’intervento.

Nella chirurgia tradizionale aperta eseguiamo una mini-laparotomia mediana (apertura dell’addome con un incisione parallela e in prossimità all’ombelico, spesso di soli 10 cm) con la messa a piatto dell’aneurisma, dopo aver clampato l’aorta ed i vasi iliaci, e la sostituzione del segmento patologico mediante un innesto di protesi retta (innesto aorto-aortico) o biforcato (innesto aorto-bisiliaco). Riserviamo l’accesso retro-peritoneale, tramite un’incisione sulla parete laterale sinistra dell’addome ai casi complessi, quando non sia percorribile il trattamento endovascolare.

Nella chirurgia laparoscopica, adottiamo gli strumenti della laparoscopia, realizzando dei piccoli fori sull’addome per introdurli, al fine di ridurre ulteriormente l’ampiezza dell’incisione e del trauma chirurgico. Preferiamo in questo senso realizzare una chirurgia video-assistita (tecnica operatoria in cui si utilizza da una parte lo strumentario laparoscopico e dall’altra una minincisione chirurgica tradizionale per coadiuvare manualmente i gesti tecnici laparoscopici) anziché totalmente laparoscopica, considerati gli ottimi risultati ottenuti con la prima.

Da molti anni, in presenza di quadri anatomici favorevoli, cioè in casi selezionati, ricorriamo al posizionamento di endoprotesi. Le soluzioni chirurgiche sono di due tipi: impianto di dispositivi biforcati che consentono di mantenere la naturale vascolarizzazione degli arti inferiori dal momento che riproducono l’anatomia normale dell’aorta e dei suoi vasi o di protesi aorto-uniliache, che, pur escludendo una delle due arterie iliache garantiscono la risoluzione della malattia e la vascolarizzazione di entrambi gli arti dal momento che vengono associati con la chirurgia e più precisamente con dei bypass (cioè di veri e propri ponti che consentono al sangue di raggiungere le sedi predestinate utilizzando una strada alternativa a quella anatomica naturale) che portano il sangue all’arto controlaterale. In tutti i casi è necessario l’isolamento chirurgico delle arterie femorali ai due inguini. Quando si realizza un innesto biforcato, si inserisce da un’arteria femorale il catetere che veicola il primo segmento della protesi, composto da un corpo unico, una branca iliaca ed un monconcino di branca da collocarsi sul lato opposto rispetto alla prima. Spinto il catetere sino al livello desiderato, sotto controllo dell’amplificatore di brillanza (strumento radiologico ad emissione di raggi x che in associazione con l’uso di mezzi di contrasto, introdotti nell’organismo per via venosa, consente di visualizzare l’aorta e i suoi rami collaterali) si rilascia il suddetto modulo protesico. A questo punto, entrando dall’altra femorale, si incannula il monconcino di branca e, dentro quest’ultimo, si apre la seconda branca iliaca, visualizzando sempre le varie fasi con un amplificatore di brillanza. Si realizza pertanto una ricostruzione totalmente anatomica dell’aorta e delle iliache, lavorando all’interno dei vasi.

Quando si confeziona un’endoprotesi aorto-uniliaca si apre il dispositivo, secondo le modalità viste prima, in aorta addominale ed all’interno di una sola arteria iliaca. La seconda iliaca viene invece esclusa mediante il posizionamento, al suo interno, di un tappo (occlusore), inserito dalla corrispondente femorale e rilasciato analogamente alle endoprotesi. Il ripristino della circolazione da questo lato viene ottenuto mediante il confezionamento di un bypass femoro-femorale crociato, che riceve il sangue dall’asse in cui si trova l’endoprotesi aorto-uniliaca e lo veicola all’asse in cui è stato posizionato l’occlusore iliaco.

ICONOGRAFIA

Trattamento chirurgico tradizionale

Trattamento endovascolare